Invulblad lidmaatschap

Naam / Nom *

Voornaam / Prénom *

Straat / Rue *

Huisnummer / N° *

Postcode / Code Postal *

Gemeente / Commune *

Geboortedatum / Date de naissance *

Nationaliteit *

E-mailadres / Adresse E-mail *

Mobiel Tel nr (in deze vorm +32496738580) / Numéro de portable *

Nummer Indentiteitskaart / Numéro de la carte d'identité (xxx-xxxxxxxx-xx) *

Soort lidmaatschap / Type de membre *

Basis
Mushing (€17,00)
Actief (€15,00)
Actief optie Mushing (€29,00)
Actief optie 7/7 (€25,00)
Actief optie 7/7 & mushing (€39,00)

Opmerkingen / Remarques

Foto (Niet nodig voor Basic Lid, VCF of indien je een verlenging vraagt van een licentie,ook al is deze verkregen via een ander kanaal van BCF of FBMC / Pas necessaire pour les membre Basic et pour les prolongations des licences)

Stuur mij een kopie